錢美臻 洛杉磯
儘管川普總統在矢言”終結奧氏健保”下入主白宮，但眼看著春去秋來，又快要進入年終忙碌的購物季時節，國會迄今仍沒法對民間怨聲載道的奧氏健保開刀。而近期部分國會議員也提出或可採行擴大「聯邦醫療保險」(Medicare，俗稱紅藍卡)，讓全民納入現已執行的系統，作為健保改革的終極目標。
上路三年多的奧氏健保為何會越來越難執行呢？其實早在2008年奧巴馬打著全民健保的政見贏得選戰成為美國總統後，奧氏健保的細目條款就一直在國會內被兩黨議員修來改去，而2010年通過當前執行的奧氏健保版本，其實已經是各方利益團體妥協後，根本罔顧保戶利益的妥協版法案。
因為打從一開始，《可負擔醫保法案》(Affordable Care Act)是朝著猶如當前「聯邦醫療保險」體系，成立公營健保局由單一給付健保制度方向來規畫，可是這樣的制度動搖了太多利益團體的根本，因此在修修改改兩黨杯葛又協商、審議又妥協的情況下，通過了這個千瘡百孔且毫無能力制約私人健保公司的法案。
在國會打著美國自由經濟市場，通過私人醫療保險公司競爭將可提供保戶更好醫療服務的理由下，2010年由奧巴馬總統簽署的《可負擔醫保法案》，在2014年正式上路執行。但根據《華盛頓郵報》統計，在醫療成本和獲利因素下，許多大型保險公司紛紛帶頭退出一些州，因此上路到現在三年多的奧氏健保，許多地區的居民淪為只有一家健保公司可用的市場壟斷現象。
至此，通過市場自由競爭讓保險公司提供更低廉、更好的服務，已經成了奧氏健保諷刺的空談。而當初立法”強迫”所有民眾必須購買健保，來平衡私人健保公司的醫療支出，所以把購買健保強行綁上了稅法條款，並認定個人家庭的稅前收入十分之一，該用於健保支出是合理標準的細則也就這樣過關了。
換言之，一個年收入5萬的報稅戶，一年花個5000元買健康保險是合理的支出，而且多數以個人購買醫保的報稅戶，是無法在年度報稅中扣除購買醫療保險支出的。所以升斗小民如果不是在軍公教的政府機關或是50人以上的大型企業工作，沒有辦法從雇主方獲得醫療保險，那自行購買醫保的民眾便只能忍受私人健保公司任意加漲保費，或是居住區域只有一家保險公司可用的情況，且每個月十分之一收入要用於購買醫保，報稅也無法把這項保費支出當成扣抵額來減免稅款。
這樣強制、強迫、且不能扣抵報稅的健保當然是不合理的，但為何國會就這樣通過了這個法案？說穿了，也就是需要自行購買醫療保險的一群，和當前已經被健保覆蓋的族群相比，仍是少數族群。因為30%民眾是可透過雇主方獲得醫療保險，而40%多的民眾則直接使用「美國貧困者醫療補助保險」(Medicaid，俗稱”白卡”)。所以算下來大概就是10%多的民眾，是屬於要自行購買醫療保險的族群，而這部分多數為中小型企業員工、自雇員工等中產階級族群。
而最可能在選舉中透過政治獻金來影響議員立法趨向的高薪族群、企業主、軍公教人員等，絕大多數都已經透過雇主方擁有健保，而選舉大戶的65歲以上耆老群族，更早已在1965年詹森總統(Lyndon Johnson)簽署「聯邦醫療保險法案」後，已經被紅藍卡所覆蓋並無醫保問題。所以可想而知，為何今年修法期間會有議員直言，健保改革法只是涉及”一小搓”人的法案，因為確實這只是涉及全美2000多萬少數族群民眾的法案。
所以，為何越來越多民眾和議員回過頭來，期盼已經在美國推行50年的「聯邦醫療保險」能擴大執行，來一舉根除當前健保制度的問題。其實細究下來，這或許真是個能讓美國從此走上全民健保的大改革。
「聯邦醫療保險」(紅藍卡)是聯邦提供給65歲退休者所使用的耆老健保，經費來自於所有勞工每月薪資中，所扣抵的醫療保險費而成立基金運作。使用紅藍卡並非完全免費，耆老保戶每月大約會被紅藍卡基金，從退休的社安金中扣除約100多元的保費，而紅藍卡僅支付80%的醫療支出，剩餘的20%醫療支出部分，耆老可透過加入第二醫保計畫來覆蓋此部分的支出。
但在部分大城市的耆老第二醫保計畫，如洛杉磯華人社區中便因為競爭激烈，所以許多耆老甚至可免費加入醫保計畫，成為某個醫保項目的會員而獲得額外的福利，如免費健身房會員、可免費配一幅老花眼鏡等。
在現行已有近90%民眾被醫保覆蓋的情況下，擴大實施「聯邦醫療保險」並非是空談。但為何議會不願意朝向此方向推展，根本問題就是”錢”，耆老紅藍卡架構在耆老保戶過去工作時繳交的醫保費基金，若全民馬上都轉入「聯邦醫療保險」系統，那國家非要用龐大稅收來填補醫療費用支出的缺口。
難道這真的是不可能執行的嗎？其實詹森總統在1965年推動該法通過時，許多專家也預測這個需要政府稅收填補的體系一定會破產，但50年執行下來，紅藍卡已經成為退休人士在黃金歲月中的牢固保障。
轉回到2017年來看，若架構在全美國民眾都須每月繳交醫療保費給政府的情況下，而政府負擔80%或70%的醫療支出，剩餘20%至30%醫療支出由私人保健保公司的第二醫保來承包，難道會真的不可行嗎？
